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    《鹽城市職工生育保險《鹽城市職工生育保險實施辦法》有關問題的通知

    日期:2015-3-24 瀏覽:1172 欄目:規章制度

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    鹽城市人力資源和社會保障局  鹽城市財政局
    關于貫徹實施《鹽城市職工生育保險
    實施辦法》有關問題的通知
     
    鹽人社保〔2014〕80號
    鹽 財 社〔2014〕70號
     各縣(市、區)人力資源和社會保障局、財政局,市城南新區社會事務管理局、財政局,市直屬單位:
         《鹽城市職工生育保險實施辦法》(鹽政發〔2014〕138號)于2014年10月1日起實施。為更好地貫徹落實,現就《實施辦法》中有關問題通知如下:
       一、用人單位參保登記及基金來源
       (一)未辦理生育保險登記的用人單位應在《實施辦法》實施后30日內、新成立單位應在批準成立或取得營業執照后30日內到所在地社會保險經辦機構辦理生育保險登記。已參加生育保險并辦理社會保險登記的用人單位不再登記。
       (二)用人單位辦理生育保險登記,應提供下列資料:
        1.營業執照、批準成立證件或其它核準執業證件;
        2.組織機構統一代碼證書;
        3.法定代表人身份證原件、復印件;
        4.單位參加社會保險人員花名冊。
    (三)機關和由財政撥款的事業單位、社會組織應繳納的生育保險費列入財政預算安排;其他事業單位、社會組織和企業按原資金渠道列支。
       二、生育保險醫療費用待遇申請程序及相關資料
        符合申請享受生育保險醫療費用待遇的人員,應在生育或實施計劃生育手術前攜帶以下材料到參保地社會保險經辦機構或者指定的地點辦理生育或計劃生育手術登記手續。
      (一)職工須提交本人身份證、社會保障卡(醫療保險卡)、結婚證原件及復印件、生育服務證(或批準再生育一個孩子生育證)和計劃生育手術證明等資料;
      (二)失業女職工須提交本人身份證、社會保障卡(醫療保險卡)、《就業失業登記證》原件及復印件、結婚證原件及復印件、生育服務證(或批準再生育一個孩子生育證)等資料;
      (三)職工未就業配偶須提交雙方身份證、結婚證原件及復印件、生育服務證(或批準再生育一個孩子生育證)、《就業失業登記證》或者職工所在單位及其配偶所在村(居)委會出具的未就業證明,以及職工配偶戶籍所在地社會保險經辦機構或者新型農村合作醫療經辦機構出具的參保(合)情況證明。
      (四)因長期派駐外地或出差、學習、探親期間,需在異地產前檢查、住院分娩或實施計劃生育手術的,由用人單位或本人提出書面申請,報參保地社會保險經辦機構同意后,方可選擇異地定點醫療機構就醫;因急診、搶救在異地或本地非定點醫療機構就醫的參保職工,用人單位、本人(或委托人)須在入院后3日內持醫院急診、急救證明到參保地社會保險經辦機構備案。
        經社會保險經辦機構審核符合享受條件的,由申請人選擇生育保險定點醫療機構,社會保險經辦機構發放《職工生育保險待遇享受資格認定卡》。參加生育保險申請人憑《職工生育保險待遇享受資格認定卡》到確定的生育保險定點醫療機構辦理相關手續。
       三、生育保險醫療費用待遇標準
        參加生育保險的職工在生育保險定點醫療機構產前檢查、住院分娩和實施計劃生育手術的醫療費用,符合生育保險規定的,發生在二級及以下醫療機構的,由生育保險基金全額支付;發生在三級醫療機構的,個人先支付符合生育保險規定實際費用的15%后由生育保險基金支付。目錄范圍內自付的費用和目錄范圍外自費的費用由個人承擔。
        失業女職工產前檢查、住院分娩或因生育引起的流引產費用,按職工待遇標準享受。職工未就業配偶產前檢查、住院分娩或因生育引起的流引產費用,按職工待遇標準50%享受。
        四、結算辦法
      (一)定點醫療機構聯網結算辦法
        參加生育保險的職工在生育保險定點醫療機構產前檢查、住院分娩和實施計劃生育手術發生的符合生育保險規定的醫療費用按單元、病種定額付費,由社會保險經辦機構與生育保險定點醫療機構直接聯網結算。各生育保險定點醫療機構應于每月10日前上報《生育保險定點醫療機構醫療費用申請表》、費用結算清單等資料。社會保險經辦機構應及時審核,對生育保險基金應支付的費用按月結算。
       1.二級及以下定點醫療機構
      (1)產前檢查費用。職工和失業女職工在一級、二級生育保險定點醫療機構發生的產前檢查費用,生育保險基金分別按800元、900元的定額標準定額結算。
      (2)分娩住院費用(含并發癥、合并癥的順產、剖宮產費用)。職工和失業女職工在二級生育保險定點醫療機構發生的分娩住院費用,生育保險基金按3200元的定額標準定額結算;在一級生育保險定點醫療機構發生的分娩住院費用,生育保險基金按3000元的定額標準定額結算。
      (3)流引產費用。職工在二級及以下生育保險定點醫療機構發生的流引產費用,生育保險基金按定額結算,具體定額標準分別為:妊娠不滿2個月流產的手術400元,妊娠滿2個月不滿3個月流產的手術700元,妊娠滿3個月不滿7個月流產、引產的手術1900元,妊娠滿7個月引產的手術2300元。
       (4)計劃生育手術費用。職工在二級及以下生育保險定點醫療機構發生的放置或取出宮內節育器及經宮腔鏡取環術的費用,生育保險基金按定額結算,具體定額標準分別為180元、200元和900元;對輸卵管和輸精管結扎、復通的費用,生育保險基金按定額結算,具體定額標準分別為500元、320元、1600元、1200元。
      2.三級定點醫療機構
      (1)產前檢查費用。職工和失業女職工在三級生育保險定點醫療機構發生的產前檢查費用,按1100元的定額標準定額結算。
      (2)分娩住院費用(含并發癥、合并癥的順產、剖宮產費用)。職工和失業女職工在三級生育保險定點醫療機構發生的分娩住院費用,按3800元的定額標準定額結算。
      (3)流引產費用。職工在三級生育保險定點醫療機構發生的流引產費用,按定額結算,具體定額標準分別為:妊娠不滿2個月流產的手術480元,妊娠滿2個月不滿3個月流產的手術900元,妊娠滿3個月不滿7個月流產、引產的手術2300元,妊娠滿7個月引產的手術2750元
      (4)計劃生育手術費用。職工在三級生育保險定點醫療機構發生的放置或取出宮內節育器及經宮腔鏡取環術的費用,按定額結算,具體定額標準分別為220元、240元、1100元;對輸卵管和輸精管結扎、復通的費用,按定額結算,具體定額標準分別為600元、380元、1900元、1500元。
    以上定額標準中含個人自付15%的部分,在生育保險基金結付時予以扣除。
      (二)非聯網結算辦法
        職工未就業配偶生育的醫療費用、以及參加生育保險的職工因異地、急診、搶救等原因無法即時結算的產前檢查、住院分娩、實施計劃生育手術的費用,須持《職工生育保險待遇享受資格認定卡》、醫療費用明細清單到社會保險經辦機構審核結算,結算標準按本通知第三條和第四條規定限額結算,低于定額標準的,按實際發生的金額結算;高于定額標準的,按定額標準限額結算。
       五、機關、事業單位、社會組織職工生育津貼的發放
    機關、事業單位、社會組織的職工產假或者休假期間,職工的工資由用人單位正常發放,如所發放的工資低于職工應享受的生育津貼標準的,由所在單位向社會保險經辦機構申請,其差額部分由生育保險基金予以補足,社會保險經辦機構發放給用人單位,由其支付給生育職工。
    社會保險經辦機構應將每年度支付給機關、事業單位、社會團體職工的生育津貼,扣除上述補足職工生育津貼差額后返還財政。
       六、關于其他人員生育醫療費用的處理
       1.參加公務員醫療補助人員的生育醫療費用公務員醫療補助基金不再支付。
       2.參加職工基本醫療保險的靈活就業人員、參加城鎮居民醫療保險的人員和享受職工基本醫療保險待遇的退休人員生育的醫療費用,按照相關規定在醫療保險基金中報銷的不得高于參加生育保險職工在同級別生育醫療機構生育的醫療費用結算標準。
      七、定點醫療服務管理
     (一)生育保險醫療機構實行定點管理。各地人力資源和社會保障行政部門負責本地生育保險定點醫療機構資格認定工作。社會保險經辦機構要按照規定與取得生育保險定點資格的醫療機構簽訂醫療服務協議,明確雙方的責任、權利和義務,并向社會公布。
     (二)參加生育保險的職工應當到生育保險定點醫療機構就醫。定點醫療機構在參保人員就診時應認真進行身份識別,仔細核對、留存生育及計劃生育手術有關材料,并及時將相關信息登記、錄入生育保險信息系統。
     (三)生育保險定點醫療機構應當嚴格執行《基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《鹽城市生育保險診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準》等相關管理規定,因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥,規范醫療服務行為,提高醫療質量。如提供生育保險基金支付范圍以外的藥品、診療項目和醫療服務設施,應當征得職工或其家屬的同意
      八、本通知從2014年10月1日起執行,結算辦法各縣(市)結合當地實際參照執行。
     
    鹽城市人力資源和社會保障局     鹽城市財政局
    2014年11月14日
     
    抄送:市區生育保險定點醫療機構。
    鹽城市人力資源和社會保障局辦公室          2014年11月14日印發
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